Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán 50% mức hưởng

Theo quy định hiện nay, người bệnh khám ngoại trú trái tuyến, vượt cấp lên tuyến trung ương, trừ một số trường hợp đặc biệt, phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh dù có thẻ BHYT. Điều này khiến không ít người dân gặp khó khăn khi có nhu cầu khám tại bệnh viện tuyến trên nhưng không thuộc trường hợp được quỹ thanh toán.

Tuy nhiên, theo Nghị định 188/2025 của Chính phủ, từ ngày 1/7, người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến trung ương sẽ được quỹ thanh toán 50% mức hưởng.

Hiện người tham gia BHYT có các mức hưởng 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh tùy từng nhóm đối tượng. Khi đi khám ngoại trú trái tuyến tại cơ sở thuộc diện áp dụng chính sách mới, số tiền được quỹ thanh toán sẽ không phải là 50% tổng chi phí, mà được tính theo công thức: chi phí khám, chữa bệnh nhân với mức hưởng, sau đó nhân tiếp với 50%.

Ví dụ, người có mức hưởng 80% đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện thuộc diện áp dụng chính sách mới, với tổng chi phí 1 triệu đồng, sẽ được quỹ thanh toán 400.000 đồng. Phần còn lại 600.000 đồng do người bệnh tự chi trả.

Với người có mức hưởng 95%, nếu tổng chi phí khám là 1 triệu đồng, số tiền quỹ thanh toán sẽ là 475.000 đồng. Trường hợp người bệnh thuộc nhóm được hưởng 100%, quỹ sẽ thanh toán 500.000 đồng trong cùng điều kiện chi phí nêu trên.

Xếp cấp bệnh viện thành nhiều tuyến

Theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, phần lớn bệnh viện tuyến trung ương thuộc Bộ Y tế được xếp cấp chuyên sâu. Tuy nhiên, một số bệnh viện được xếp cấp cơ bản, thuộc phạm vi chính sách mới, gồm Bệnh viện Hữu Nghị, Viện Pháp y tâm thần Trung ương tại Hà Nội; Bệnh viện Tâm thần Trung ương II, Viện Pháp y tâm thần Trung ương Biên Hòa tại Đồng Nai; Bệnh viện 71 Trung ương, Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương tại Thanh Hóa.

Một số cơ sở khác cũng được xếp cấp cơ bản như Bệnh viện Trung ương Huế cơ sở 2, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Đồng Hới, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quy Hòa, Bệnh viện 74 Trung ương, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quỳnh Lập, Viện Y học biển, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam.

Ngoài ra, nhiều bệnh viện thực hành thuộc các trường đại học y dược cũng được xếp cấp cơ bản, gồm Bệnh viện Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Tuệ Tĩnh.

Đối với Bộ Công an, các bệnh viện cấp cơ bản gồm Bệnh viện 19-8, Bệnh viện 30-4, Bệnh viện 199 và Bệnh viện Y học cổ truyền.

Ngoài chính sách thanh toán 50% mức hưởng đối với một số trường hợp khám ngoại trú trái tuyến, từ ngày 1/7, người bệnh đi khám đúng quy định có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở sẽ được quỹ thanh toán 100%.

Quy định mới cũng tiếp tục bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15.180.000 đồng, người bệnh sẽ được quỹ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi đối với các lần khám đúng quy định tiếp theo trong năm.

Ngoài ra, quỹ BHYT còn thanh toán chi phí thiết bị y tế sử dụng trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật với mức tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.